一、概述
不孕症是指以育龄期女子婚后或末次妊娠后，夫妇同居2年以上，男方生殖功能正常，未避孕
而不受孕为主要表现的疾病。婚后2年从未受孕者称为原性不孕;曾有过生育或流产，又连续2年以上不孕者，称为继发性不孕。绝对性不孕系指夫妇双方不论是哪
方有先天性或后天性的严重解剖学上的异常或生理性缺陷，不论采用何种方法治疗均无法矫治成功，而致不孕的一种临床征象，如先天性无子宫。相对性不孕系指造
成受孕困难的某种病因降低了生育能力，致使患者暂时不能受孕，但通过治疗仍能受孕，如子宫发育不良等。不孕症的发生率约占生育年龄妇女的8%～17%,平
均为10%左右。不孕症发病率的递增趋势可能与晚婚晚育、人工流产、性传播疾病等相关。常见的有卵巢性不孕、外阴阴道性不孕、宫颈性不孕、子宫性不孕、输
卵管性不孕、染色体异常性不孕、免疫性不孕。
二、病因
不孕的原因可能在女方、男方或男女双方。属女方因素约60%，男方因素约30%，属双方因素约10%。
1.女性不孕因素
(1)外阴阴道因素 包括外阴、阴道发育异常、阴道损伤后形成粘连瘢痕性狭窄，影响精子进入宫颈，影响授精、阴道炎症等。
(2)宫颈因素 宫颈是精子进入宫腔的途径，宫颈黏液量和性质都会影响精子能否进入宫腔。
宫颈管发育不良，细长，影响精子通过;宫颈管黏膜发育不良则腺体分泌不足、宫颈炎症及赘生物，如宫颈息肉、宫颈肌瘤等阻塞宫颈管影响授精
(3)输卵管因素
输卵管具有运送精子、拾卵及将受精卵运送至宫腔的功能。输卵管病变是不孕症最常见因素，任何影响输卵管功能的因素都影响授精。输卵管发育不全、输卵管炎症、输卵管周围病变等这些都是可以影响不孕的因素。
(4)子宫因素 子宫先天性畸形、内膜异常、子宫肿瘤等等这些都可以造成不孕。
(5)卵巢因素 卵巢发育异常、子宫内膜异位症、黄素化未破裂卵泡综合征、卵巢肿瘤、黄体功能不足影响受孕。
(6)排卵障碍 引起卵巢功能紊乱而致不排卵的因素都可致不孕。
(7)心理因素 自卑感，心神不安，精神紧张，社交减少，对生活缺乏兴趣，焦躁多虑，失落感。
2.男性不孕因素
主要是生精障碍与输精障碍。应行外生殖器和精液的检查，明确有无异常。
(1)精液异常 如无精子或精子数过少，活力减弱，形态异常。
(2)精子运送受阻 附睾及输精管结核可使输精管阻塞，阻碍精子通过;阳痿、早泄不能使精子进入女性阴道。
(3)免疫因素 精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体可造成男性不孕，射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈黏液。
(4)内分泌功能障碍 男性内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节。垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍可能影响精子的产生而引起不孕。
(5)性功能异常 外生殖器发育不良或阳痿致性交困难等。
三、临床表现
1.月经异常
月经周期改变：月经提早或延迟;经量过多、过少;经期延长;有闭经、痛经、不规则阴道出血;
2.乳房及分泌异常
非哺乳期乳房自行或挤压后有乳汁溢出，多提示有下丘脑功能不全、垂体肿瘤，泌乳素瘤或原发性甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭等疾病，也可以由服用避孕药及利血平等降压药引起，溢乳常常合并闭经导致不孕。
3.阴道炎性疾病
致阴道分泌物增多、附件肿物、增厚及压痛;
4.月经前后诸症
少数女性月经前后周期性出现经行乳胀、头痛、泄泻、浮肿、发热、口糜、面部痤疮、风疹块、抑郁或烦躁等一系列症状，常因内分泌失调而黄体功能不全引起，常可导致不孕;
5.子宫内膜发育迟缓、子宫发育不良和畸形;
6.重度营养不良、体型和体重指数即体重(kg)/身高(m2)异常等。
四、检查
1.雌激素试验孕激素试验
阴性者可以行雌激素试验，以确定孕激素试验阴性原因是否为雌激素水平低下。
2.孕激素试验
判断卵巢有无雌激素分泌可行孕激素试验。
3.FSH、LH、PRL测定
适
当时测定血中的各种激素水平，可获得卵巢的功能状态及其影响环节等方面较多的信息，检测血清中FSH、LH、PRL、E2可以鉴别卵巢或垂体性排卵障碍于
闭经。如确定卵巢是否已丧失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素。用放射免疫法测定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2
值来鉴别卵巢或垂体性排卵障碍与闭经。
4.GnRH垂体兴奋试验
GnRH垂体兴奋即LHRH试验，它可以区别下丘脑或垂体性闭经，提示GnRH治疗反应。
5.促性腺激素试验
克罗米酚试验阴性，孕激素试验或雌激素试验阳性。于撤药阴道出血后第5天肌注HMG70～150U/d，在连续用药过程中监测排卵，卵泡成熟时，再肌注HCG5000～10000U/d，有排卵为促性腺激素试验阳性。
6.克罗米酚试验方法
Ⅰ度闭经者在停药后阴道出血第5天口服克罗米酚，50～100mg/d，共5天。阳性提示轻度下丘脑型闭经。
7.ACTH兴奋试验
ACTH20mg，肌注，分别测用药前、后24h尿17-酮类固醇和17-羟类固醇排泄量。PCOS者反应正常，而肾上腺皮质功能异常者17-酮类固醇和17-羟类固醇均明显增高。
8.促甲状腺素释放素(TRH)刺激试验
TRH 为一种三肽，能刺激垂体细胞，分泌促甲状腺素与催乳素患者先排尿，卧床休息20min，将100µgTRH溶于生理盐水中快速静脉注射在
5，10，15，30与60min抽血作测定，15min内催乳素(PRL)如比基值高5～10倍，此类患者有高催乳素血症的倾向。一般
PRL<120µg>150µg/L为过度反应。
9.地塞米松抑制试验
适用于闭经男性化患者。地塞米松
0.5mg，每6小时1次，共2天或7天，比较用药前尿17-酮类固醇，17-羟类固醇，血睾酮，血脱氢表雄酮等变化。若垂体-肾上腺皮质轴功能正常，则
用药后由于负反馈作用，抑制ACTH，尿17-酮类固醇和17-羟类固醇值降低。但Cushing综合征、肾上腺皮质肿瘤患者则不降低。
五、诊断
1.输卵管通液术
有较大的盲目性，难以对输卵管形态功能做出较为正确的判断，但由于方法简单可作为筛选试验。检查时间应安排在月经干净后3～7天，无妇科炎症及性生活的情况下进行。
2.B超监视下输卵管通液术
可
在超声监视下观察到液体(也可选用特殊的超声诊断造影剂)注入后流经输卵管出现的声像变化。无传统输卵管通液术的盲目性，与腹腔镜检查符合率达
81.8%;且对子宫、输卵管黏膜无损害，副作用轻。操作方法与输卵管通液术相似，在注入液体前后及过程中采用B超全程监视。结果评定：通畅：见宫腔内形
成无回声区并向双侧输卵管方向移动，后穹隆可见液性暗区。通而不畅：推注液体时有阻力，反复稍加压推注见液体流经输卵管，后穹隆可见液性暗区。梗阻：推注
阻力大，并见宫腔暗区扩大，患者诉腹痛，后穹隆未见液性暗区。
3.子宫输卵管造影术
对子宫腔也有比较全面的了解，能判断宫腔
内5mm大小的病变，操作简便。造影剂可采用40%碘化油或76%泛影葡胺;有出现碘过敏可能，术前需做皮试。患者仰卧于X线检查台，宫腔内注入泛影葡胺
造影剂。先拍摄第一张片以了解宫腔及输卵管，继续注入造影剂同时摄第二张片，观察有无造影剂进入盆腔及在盆腔内弥散情况;若是采用碘油则24小时后摄第二
张片。根据摄片所示分析输卵管通畅情况，准确率达80%。
4.宫腔镜下输卵管插管通液术
间质部常因痉挛、组织碎屑残留、轻度粘连和瘢痕而在通液试验时出现梗阻的假象，在宫腔镜直视下从输卵管向宫腔开口处插管通液或造影能对间质部直接起疏通和灌洗作用，是诊断和治疗输卵管间质部梗阻的可靠方法。
5.腹腔镜检查
可直视盆腔内脏器，能全面、准确、及时判断各器官病变的性质和程度。通过镜下通液试验能动态观察输卵管通畅程度，同时起着疏通输卵管腔的作用，是女性不孕检查的最佳手段之一。
排卵功能障碍性不孕的诊断。
六、治疗
1.无排卵的药物治疗
(1)雌激素 用以诱发排卵和改善宫颈黏液质量。方法有单纯雌激素周期治疗和雌-孕激素联合的人工周期治疗。
(2)孕激素 在月经周期后半期使用孕激素或雌-孕激素联合治疗，可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵。
(3)雌-孕激素周期治疗
有复合法和序贯法两种，两种方法均模拟月经生理周期，使垂体休息，调节下丘脑-垂体功能，停药后卵巢功能反跳，使下次周期排卵。前者使用雌-孕激素的联合治疗如口服避孕药，后者先用雌激素了，后半周期时加用孕激素。
(4)非固醇类雌激素类似药物的治疗
2.无排卵的手术治疗
(1)卵巢楔形切除术 行卵巢楔形切除术后，85%患者月经变规则，妊娠率为63%，多毛消退率为16%。
适应证：有适当的雌激素水平，用孕激素治疗后有撤药性阴道出血;药物治疗无效;无其他不孕原因，迫切要求生育者。
(2)经蝶窦显微手术
经蝶窦显微手术是神经外科的一种重要手术，手术范围小，避免开颅，不引起术后脑萎缩和损伤视神经。手术安全，瘢痕小，死亡率低，小于0.27%。
3.黄体功能不足的治疗
氯米芬(克罗米酚)。
4.输卵管阻塞的治疗
剖腹手术是输卵管阻塞的首选治疗。显微整形手术比在通常的肉眼观察下手术治疗效果为好。手术治疗适用于年龄在35岁以下的患者;确诊为输卵管结核者，一般不再作整形手术;双侧输卵管积水直径在3cm以上者，术后即使管道通畅，受孕机会极小。
(1)非手术治疗 是输卵管通而不畅或部分阻塞的首选疗法。
用于治疗输卵管阻塞所引起的不孕，输卵管内注射药物可使药物和输卵管病灶直接接触，并通过注射时产生的压力分离粘连，一般自月经净后3～5日开始，隔日1次或每周2次，每周期3～5次为一疗程，2～3疗程后休息1个月，以后再重复治疗。常用药液有：
(2)手术治疗。
5.宫腔粘连综合征不孕的治疗
治疗原则：分离粘连，防止创面的再次粘连;促进内膜的及早修复。
(1)宫腔镜分离粘连 宫腔镜下直视分离粘连后，有73%～92%患者月经恢复。
(2)药物促进内膜修复
促进子宫内膜修复常用雌激素。雌激素可以促进内膜生长，由于宫腔粘连综合征残留的基底层子宫内膜中所含雌激素受体少，雌激素必须长时间大量使用，停药后等待撤药性阴道出血，而后再重复上述周期治疗。共用3～4个周期，以促进子宫内膜增生，覆盖创面。
6.子宫肌瘤不孕的治疗
(1)药物治疗 米非司酮(RU-486)对子宫瘤有良好的治疗作用。
(2)手术治疗 ①经腹子宫肌瘤剔除术;②宫腔镜下子宫肌瘤剔除术;③腹腔镜下肌瘤剔除术;④经阴道子宫肌瘤摘除。
7.发育异常的处理
(1)子宫畸形 可在宫腔镜直视下作纵隔矫治手术。
术后妊娠率可高达68%，获得活婴率可高达80%，分娩方式以于妊娠36周后作选择性剖宫产为宜，以防自发性子宫破裂。
(2)子宫发育不全 轻度子宫发育不全可予小剂量雌激素治疗，亦可用人工周期治疗3个周期或应用假孕治疗等，可促进子宫发育。
(3)外阴阴道发育畸形 处女膜闭锁切开术。
