脑卒中

一、脑卒中是什么病?

脑卒中也称为脑中风，这种病是由于大脑里面的血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引起。临床分为出血性和缺血性两大类。出血性卒中包括临床上诊断的脑出血和蛛网膜下腔出血两种;缺血性卒中临床常用的诊断分类名词较多，包括脑梗塞(或称脑梗死)、脑血栓形成、脑栓塞等。脑出血患者多会表现剧烈头痛、频繁呕吐、半身瘫痪甚至昏迷不醒等症状，严重者甚至很快死亡。蛛网膜下腔出血最常见的原因是颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形破裂引起，一般发病较急，头痛剧烈，以中青年人居多。发生缺血性卒中一般症状较平缓，绝大多数患者意识清楚，表现为半身瘫痪或无力、言语困难、肢体麻木等。

脑缺血 脑出血

按照20年前的调查数据推算，我国脑卒中每年新发病例约200万人，每年死于脑卒中超过150万人，脑卒中后存活者约有600～700万人。在存活的患者中，约75%～80%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过40%。约有1/4至l/3可能在2至5年内复发。随着近年我国居民生活水平的提高和生活方式的改变，脑卒中人群发病率还在不断上升。特别是由于医疗条件的改善和临床医疗技术的进步，卒中的病死率明显下降，但同时也导致了患病率大幅上升，造成更大的疾病负担。脑卒中已成为严重危害我国中老年人健康的主要疾病。

二、脑卒中早期有什么症状?

脑卒中的早期症状往往没有受到患者或家属的重视，因而没有紧急送医院，最终延误了治疗。因此，认识脑卒中的早期症状有非常重要的意义。那么脑卒中早期有哪些症状呢?

无论是出血性还是缺血性脑卒中，起病突然，对安静或活动时突然发生的下列症状，必须高度警惕，常见的症状有：

1、全脑受损害症状：头痛、恶心、呕吐，严重者有不同程度的神志不清：如迷糊或昏迷不醒。

2、局部脑损害症状：脑的某一部位出血或梗死后，出现的症状复杂多样，但常见的主要有：

(1)偏瘫：即一侧肢体没有力气，有时表现为没有先兆的突然跌倒。

(2)偏身感觉障碍：即一侧面部或肢体突然麻木，感觉不舒服。

(3)偏盲：即双眼的同一侧看不见东西。

(4)失语：即说不出话，或听不懂别人及自己说的话，不理解也写不出以前会读、会写的字句。

(5)眩晕伴恶心、呕吐，眩晕即看东西天旋地转或觉自身旋转。

(6)复视：即看东西成双影。

(7)发音、吞咽困难，说话舌头发笨，饮水呛咳。

(8)共济失调：即走路不稳，左右摇晃不定，动作不协调。

3、三个动作自测脑卒中

这些症状有时单独出现一个，有时同时出现多个。“时间就是大脑”，一旦突然出现上述症状，必须立即拨打急救电话“120”，紧急送到有条件的医院救治。千万不要先找家人商量，或者以为过一会儿就没事了而不理会，而延误治疗。

三、发生脑卒中后的就医原则是什么?家属可以怎样配合医生快速完成病史询问和体格检查?

发生脑卒中后的就医原则有八个字：及早送医、专科诊治。

患者来到医院后，首先由神经内科医生进行病史的询问和体格检查。这是最重要的一部分，因为病史中涉及到患者的发病时间、发病时的状态、发病后的症状，这对病情、病因和下一步治疗的判定都是必不可少的，这时需要家属尽量详细及尽快告知医生上述重要信息。有些家属来到医院后就急着做CT、脑电图等仪器检查，不耐心回答医生的问题，这反而会延误病情，耽误治疗。询问病情后，医生会对患者进行生命体征、意识、瞳孔、语言、视力、肢体力量和感觉等方面的检查，以判断病情的轻重，决定治疗措施。

四、如何选择与脑卒中诊断相关的检查方法

(一)患脑卒中后应该做什么检查?

1、首先应该做头颅CT

在某些地方也把头颅CT更形象地称作“脑扫描”。CT可以在最快的时间内了解，因为脑动脉堵塞而发生了脑梗死还是脑动脉破裂而出现了脑出血。脑梗死时头颅CT发现在脑组织出现了片状的黑色图像(图1)，脑出血时可见在脑组织中出现了白色的团块(图

2)一目了然。所以，得了脑卒中，第一要做的检查就是头颅CT。如微小病灶显示不清，需做增强CT时，需要注射造影剂(必要时做过敏实验)，增强显影效果以帮助确定诊断。注射后如出现轻度恶心、心慌是正常现象，不必紧张。检查后应多饮水，以促进造影剂的排泄。

2、有时候还要做头颅核磁共振(MRI)

因为头颅CT灵敏度不够，发现梗塞影像的时间较晚，因此就有必要选择MRI。对于有些特殊部位，譬如小脑和脑干，或微小的梗死。因此，有时候即使做了CT，医生还会给病人做MRI。

什么情况下不能做MRI?

(1)由于检查时间较长，对神志不清、昏迷、病情危重的急性颅脑损伤病人不易行磁共振检查

(2)依赖心脏起搏器、心脏瓣膜或其他电子仪器生存者。

(3)严重心功能紊乱，及新近发生的心肌梗死者。

(4)放置金属避孕环的妇女及孕妇，特别是早孕阶段。

(5)动脉瘤夹闭术后的病人。

(6)有抑郁症和恐惧症的病人。

(7)体内有金属异物者，如弹片、义齿、内固定钢板、螺丝钉、脑室引流泵、气管插管、各种腔支架、化疗泵者不易行此检查。

(8)检查前应清除患者身上所有的金属物品，如发卡、手表、钥匙、磁卡、手机、项链、戒指、耳环、带钢托的胸罩等。因以上物品影响检查效果，对机器也有一定的损坏。

3、尽管是脑卒中，但还要查心脏

78 有两个原因，一是因为患脑卒中后心脏会受到不同程度的影响，二是因为脑卒中有可能是心脏疾病所致，譬如心房纤颤或其他原因造成心腔内有血凝块，血凝块脱落以后会顺着血流进入脑动脉，造成脑动脉堵塞。所以，患了脑卒中一定要查心脏。医生会根据病情需要安排心电图、超声心动图等检查。

4、需要检查颈部动脉干是否有病变

脑卒中是脑动脉堵塞，但医生却要查颈部动脉是否有病变，那是为什么?连接心脏和脑动脉的是颈部的四条动脉(前面两条颈动脉和后面两条椎动脉)，因此，尽管头在上颈在下，但这些颈部动脉却是通往脑组织的上游动脉，我们可以统称其为“颈部动脉

干”。如果颈部动脉干中的某一条或多条动脉的管壁像老化的水管子一样有很多的锈垢(动脉粥样硬化斑块)，那么这些斑块的碎片一旦掉下来，就有可能顺着血流进入脑动脉而造成脑梗死。此外，颈部动脉干的管腔变窄或闭塞，其下游(脑动脉)还可以因得

不到足够的血液供应而出现脑梗死。因此，脑卒中患者必须要查查居其上游的颈部动脉是否有粥样硬化斑块以及通畅程度。能检查颈部动脉干病变的方法包括颈动脉超声、颈动脉CT血管成像(CTA)、颈动脉磁共振血管成像(MRA)和脑动脉造影(DSA)。

5、还要检查脑底动脉环的情况

颈部四条动脉进入颅腔后在脑底部汇集成一个脑底动脉环，也称做“willis”，从这里再向脑组织的四面八方供应血液。动脉环上发出供应脑组织的主要分支动脉有：1)供应到大脑半球主要部位的左右侧大脑中动脉;2)供应到大脑前部的左右侧大脑前动脉;3)供应到大脑后部和小脑的左右侧大脑后动脉;4)供应到脑干(在脑组织中居中而立)的一条基底动脉。脑底动脉环也像颈部动脉干一样容易出现动脉粥样硬化，这些粥样斑块脱落到更下游的终末小动脉、或血栓形成堵塞了终末小动脉开口、或管腔变窄导致其脑组织得不到足够的血液供应都能导致脑梗死，因此，必须要用仪器来检测脑底动脉环上的动脉是否有病变。能检查脑底动脉环病变的方法包括经颅多普勒超声(TCD)、CT血管成像(CTA)、颈动脉磁共振血管成像(MRA)和脑动脉造影(DSA)。图3：心脏、颈部动脉干和脑底动脉环之间的关系，以及容易发生动脉粥样硬化的部位。(二)担心将来是否易患脑卒中，做什么检查?

门诊常常会遇到患者说，“大夫，我担心会脑梗，给我照张头颅CT吧”。待得知头颅cT正常就觉得万事大吉，照样该吃吃，该抽抽。或者头颅CT报告腔梗就紧张异常，其实这两种态度都不对。头颅CT正常只能说明你还没有得脑卒中，却不能告诉你将来

是否易患脑卒中以及如何预防。很多病人颈动脉干或者脑底动脉环已经出现严重的动脉粥样硬化和管腔狭窄，头颅cT却完全正常，甚至头颅MRI都可以完全正常，所以，不能因头颅CT或头颅MRI正常就高枕无忧。而头颅CT上有个腔梗，即“腔隙性梗塞”，

腔隙的意思是微小，说明脑的微小动脉有病变，需要引起注意，但不必过于焦虑。

最不能忽视的检查应该是脑动脉超声，包括颈动脉超声和TCD，这两项检查都具有无创伤性且相对价廉的特点，能判断颈动脉干和脑底动脉环是否光滑和通畅，粥样硬化斑块形成或管腔不通都是易患脑卒中的信号。超声查出问题了，再行必要的进一步检查，然后采取更积极的药物或者甚至手术干预才能真正达到预防脑卒中的目的。

(三)各项常用脑动脉病变检查方法简介

1、颈动脉超声

可以直观地看到血管的管壁以及管腔的血流情况，所以不仅能够观察到颈部动脉干是否存在粥样硬化斑块、也能判断管腔是否有狭窄、管腔内血流是否通畅，而且还能知道斑块是否稳定，也即斑块是否容易碎裂脱落。图4是一张有颈动脉粥样硬化斑块的彩超，能直观地显示斑块(彩色血流下方的黑色团块)、管腔大小和血流情况。

2、经颅多普勒超声(TCD)

有的地方称其为脑超，但TCD不是“超”脑组织，而是“超”脑动脉。通过数个不同的探测窗，TCD能探测到脑底动脉环的各向血流，并以多普勒频谱的方式显示。分析所探测到脑动脉内血流的速度、频谱形态和声音等的变化，得到脑底各条动脉是否有狭

窄或闭塞的检查结果。因为TCD看不到脑动脉的管径有多粗，所以TCD探测到的血流速度不能代表血流量，也就是说TCD不能诊断脑供血不足。图5所示为TCD的操作图和脑动脉狭窄时TCD血流速度增快的频谱。

3、头和颈动脉核磁共振血管成像(MRA)

MRA也是核磁共振的一种，但显示的不是组织而是动脉，能直观并多角度地观察颈部或脑动脉所发生的狭窄或闭塞病变。

4、头和颈部CT血管成像(CTA)

CTA也是CT的一种与普通CT的区别第一是需要注射增强剂，第二CTA显示的不是组织而是动脉。与MRA相似，能直观多角度观察颈部或脑动脉所发生的狭窄或闭塞改变。

5、脑动脉造影(DSA)

DSA是观察脑动脉病变最精确的方法，需要从股动脉(大腿根)插入一根很细的导管，进入到颈部动脉，注入造影剂，在X-光透视下能把颈和脑部的每一条血管都显示得清清楚楚，使动脉看起来像一棵树一样，因此，无论树干还是树枝发生病变，DSA都能

够发现。图6所示为右侧大脑中动脉闭塞和再通的DSA片。

五、脑卒中的康复

积极有效的康复治疗，对于减轻患者的后遗症、提高患者的生存质量发挥着重要作用。原则上是生命体征平稳、病情稳定后48小时即可开始康复治疗，但是住院期间康复治疗开始的具体时间要由神经科医生根据患者的病情而定。缺血性卒中和出血性卒中开始康复训练的时间不同。脑卒中进行早期康复训练不仅可以促进运动功能的恢复，缩短恢复期限，还可以避免各种并发症及误用综合症的发生。脑功能的恢复一般在卒中发

82生后的前3个月恢复最快。因此康复训练应在神经科医生指导下积极地尽早开始。

1、康复治疗的手段

主要有运动疗法治疗、作业疗法治疗、言语疗法治疗、文体治疗、物理因子治疗、假肢矫形器使用、康复护理、按摩针灸等。

2、康复计划实施指导

①超早期康复：发病3d内，教会病人有效的咳嗽排痰方法，鼓励多饮水，以预防肺部并发症的发生。说明早期康复的重点是保持机体功能位，即良肢位摆放。告知良肢位是为了防止或对抗痉挛姿势的出现、保持肩关节功能位而设计的一种治疗性体位。被动的将患侧上肢处于伸展位，即将整个上肢放到一个枕头上使肩外展50度，屈肘40度，肘腕、手指关节均伸展，下肢稍屈膝、屈髋，踝关节置中立位。

②软瘫期康复：病后3周，告知在保持肢体良肢位基础上，生命体征稳定，可做肢体近端至远端的按摩，按摩后进行各关节适度、短时间的被动屈伸和关节活动范围的练习。活动顺序应由大关节至小关节，幅度由小到大，用力适宜，循序渐进。切忌暴力，以免导致软组织损伤，活动度以不引起病人疲劳为宜，每曰2～3次，每次30min。

③恢复早期康复：病后3～4周，告知此期的康复重点是进行日常活动能力训练。包括体位转换、平衡练习、上肢及手的功能训练，下肢负重训练以及髋、膝、踝关节屈伸练习和语言训练等，每日1次，每次30~60min。

3、脑卒中康复护理

经过康复工作者的大量实践证明，康复要从疾患发生之时(生命体征平稳)开始，康复必须与治疗同时进行。早期康复可以增加感觉信息的输入，可杜绝或减轻废用综合征的发生，如压疮、肌肉萎缩、关节疼痛和挛缩，可缩短康复疗程。

(1)心理指导：脑血管病病人由于长期瘫痪在床、行动不便，易产生自卑、焦虑、抑郁等心理问题，严重者有自杀倾向。告知家属要注意观察病人的心理反应，给病人以积极的心理支持，如发现病人有严重的焦虑、抑郁倾向，并有轻生念头，应积极寻求心理咨询，请专业人员协助调整病人情绪，使之能在稳定的情绪下积极配合康复

治疗。

(2)家庭护理指导：告知家庭护理的重点是要在真实的生活情景中帮助病人进行日常生

活活动能力(ADL)训练，让病人在独立生活中反复进行最必要的基本活动，包括进

食、更衣、如厕、个人卫生、体位转移及家务活动等。训练的I+1的是充分调动病人生活自理的潜能，重新学习和掌握FI常生活活动的技能，提高生活自理能力，改善生活质量。训练的内容包括：①运动与转移训练，包括床上翻身、坐起、上下床运动、室内运动及室外运动;②个人生活能力训练，包括进食饮水、穿脱衣裤、使用便器及厕所、排便控制等;③个人卫生训练，包括洗脸、梳头、刮胡、洗澡等;④家务活动训练，包括洗衣、做饭、清洁卫生等;⑤社会活动训练，包括与人沟通、外出活动和上街购物等。上述训练内容应根据病人的功能状态进行选择，并做到循序渐进、持之以恒。

(3)运动再学习指导：基本原理是脑损伤后的功能再恢复主要依靠脑的适应和脑的功能重组，重组的主要条件是需要练习特定的活动，练习的越多，重组就越自动和越容易进行。运动再学习的内容主要包括日常生活中的基本运动功能，即从仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡、步行等。训练应由被动到主动，动作由简单到复杂，运动量小到大，运动速度由慢到适中。告知运动再学习方法不是为了增加肌力，而是增加运动的控制能力，完成功能性活动。因此，练习要与日常生活功能相联系，并做到劳逸结合。有条件的病人出院后还可在康复医师指导下进行有针对性的运动再学习训练，并对训练效果进行适时评价

(4)语言康复指导：告知57%～69%的脑卒中病人伴有语言障碍，恢复语言功能是脑卒中病人康复的重要内容。语言康复训练主要有3种方法，即肌群运动训练、发音训练和复述训练。①肌群运动训练包括缩唇、叩齿、卷舌、上下跳举舌、弹舌、鼓肋、吹气、叹气、咳嗽、清嗓子等活动;②发音训练原则先练习易发或能够发的音，由无意义的词一有意义的词一句子，由发单音到发复音训练;③复述训练先复述单字和词汇，再让病人说出常用物品的名称。指导病人和家属学会用手势法、实物图片法、文字书写法进行沟通。与病人共同约定手势意图，如上竖拇指表示大便，下竖拇指表示小便;张口是吃饭，手掌上、下翻动是翻身;手捂前额表示头痛.手在腹部移动表示腹部不适等。利用一些实物图片、茶杯、便器等用具进行简单的交流，以满足病人生理需要。对有文化基础的病人用文字方式进行交流。告知语言康复训练应循序渐进，由简到难，由浅人深，由少到多，根据病人的接受能力不断增加或

更新内容，切忌复杂化、多样化，使病人一开始就感到困难而失去治疗信心。每次训练必须从病人易接受或已学会的项目开始，用简单的练习让其体验到成功的乐趣，坚持天天学和练。

六、良肢位的摆放

神经系统疾病患者的肢体在功能恢复过程中会出现痉挛，由于痉挛产生的异常姿势影响了患者的生活质量，所以，患者应注意良肢位的摆放与保持。

七、脑卒中的认识误区 误区一：每年春秋输两次液会预防脑卒中

目前还没有科学研究来证明这种输液预防的方法是有效的。单靠短期静点一、二种药物是不能起到预防的作用的，及时治疗相关疾病(高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、肥胖等)和改变不良生活方式(吸烟、酗酒等)才是预防脑卒中的有效措施。

误区二：脑卒中发病突然，无法预防

在脑卒中发病前往往有许多先兆，比如，脑卒中发病前大多会有一次到多次的短暂脑缺血发作(俗称小脑卒中)，表现为突然发生的单眼或双眼看不清东西，面部或单侧肢体麻木、无力，说话不清楚，剧烈头痛等症状，一般发作仅持续几分钟便消失，极易

被病人忽略。一旦出现上述先兆，常预示着大脑卒中的来临，必须积极到医院求治，不可延误。

在日常生活中要合理饮食，保持适当的体力活动，积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、高血脂等疾病，戒烟、限酒，保持理想体重，保持乐观心态，可以有效地防止脑卒中的发生。误区三：血压正常或偏低者不会得脑卒中

很多人都知道高血压患者容易得脑卒中，高血压是脑出血和脑梗死的最重要危险因素，但不是唯一的危险因素。脑动脉硬化病人由于脑血管管腔变得狭窄，以及其他一些危险因素存在，即使血压正常或偏低也同样会得脑卒中，只是发病的几率要比高血压患者少得多。

误区四：血压高时服药、血压正常时就可以停药很多病人在应用降压药治疗一段时间后，血压降到正常就立即停药。结果停药后血压又升高，还要再使用药物降压，这种间断和无规律的治疗不但造成血压较大幅度的波动，而且加重了动脉硬化和对心脏、脑、肾脏等器官的损害。正确的服药方法是血压降到目标范围后，在医生的指导下坚持服药。应注重平稳控制血压，减少血压大幅波动。

误区五：瘦人不会得脑卒中

与胖人相比较，瘦人得脑卒中的几率相对低一些，但绝对不可因此而放松警惕。因为瘦人也可以患高血压、糖尿病、动脉硬化、血脂紊乱等疾病，这些都是引起脑卒中的危险因素。误区六：血压降得越低越好

一些高血压病人在得知血压高后，往往很着急，希望能很快将血压降下来，这种想法是错误的，血压降得过快、过低会使人感到头晕、乏力。高血压病人应将血压控制在低于140/90mmHg，合并糖尿病和肾脏病的病人降压目标以低于130/80 mmHg为宜。但对于合并脑血管狭窄的高血压病人，为保持充足的脑部供血，应将血压维持在相对高一些的水平。脑血管狭窄程度较重时，如果将血压降得过低，会使本来就已处于缺血状态的大脑进一步加重缺血，发生脑梗死。所以对高血压的治疗应根据病人的实际情况将血压控制在合理的水平。

误区七：服用阿司匹林期间吃吃停停

由于担心阿司匹林的毒副作用，有些病人不能坚持服用，这样做是错误的。高危病人服用来防治脑卒中应当是一个长期过程。这与作用机理有关：在体内的分解产物与血小板中的环氧化酶结合，抑制血小板聚集，发挥抗血栓的作用。但由于血小板在血循环中的寿命约为7天，随着体内新生血小板的不断诞生，血小板的聚集功能会逐步恢复，因此只有每天坚持服用有效剂量的，才能抑制新生血小板的聚集功能，达到预防血栓的目的。